神外资讯专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，医院神经外科刘建民教授、杨鹏飞教授，医院张洪剑医师在《中华神经外科杂志》年第七期“综述”上发表的《急性缺血性卒中取栓术病例筛选的研究进展》，欢迎阅读。
急性缺血性卒中取栓术病例筛选的研究进展
急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）约占卒中发病率的80%，并呈逐年上升的趋势[1]，具有较高的致残率和致死率。静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓是其首要的治疗方法，然而对伴有大血管闭塞的AIS患者，静脉溶栓效果较差[2-3]。
年，新英格兰医学杂志连续发表5项随机对照研究（randomizedcontrolledtrial，RCT），包括荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验（multicenterrandomizedclinicaltrialsofendovasculartreatmentofacuteischemicstrokeintheNetherlands，MRCLEAN）[4]、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验（extendingthetimeforthrombolysisinemergencyneurologicaldeficits-intra-arterial，EXTEND-IA）[5]、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT至再通时间临床试验（endovasculartreatmentforsmallcoreandanteriorcirculationproximalocclusionwithemphasisonminimizingCTtorecanalizationtimes，ESCAPE）[6]、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验（Solitairewiththeintentionforthrombectomyasprimaryendovasculartreatment，SWIFTPRIME）[7]、西班牙支架取栓与内科治疗8h内前循环大血管闭塞随机对照试验（arandomizedtrialofrevascularizationwithSOLITAIREFRdevicevs.bestmedicaltherapyinthetreatmentofacutestrokeduetoanteriorcirculationlargevesselocclusionpresentingwithineight-hoursofsymptomonset，REVASCAT）[8]，证实血管内治疗能够显著改善伴有大血管闭塞的AIS患者的临床预后。
一项针对上述5项研究的荟萃分析——多项血管内治疗卒中试验高效再灌注评价研究（thehighlyeffectivereperfusionevaluatedinmultipleendovascularstroketrials，HERMES）也进一步证实取栓疗法的临床价值[9]。随后，美国、韩国、加拿大、欧洲等先后更新了各自的AIS救治指南[10-13]，推荐血管内取栓治疗为大血管闭塞导致的AIS患者的首选治疗方法。
我国卒中学会和中华医学会神经病学分会也分别针对这一问题进行了相应的指南修订[1]。目前，取栓手医院广泛开展。然而在临床实践中，由于影响AIS预后的因素众多，导致病例筛选较为困难；各个中心对适应证的选择和技术的不同，也导致了疗效存在较大差异，故虽然相关医学研究报道数量较多，但质量参差不齐。
因此，如何快捷准确地筛选合适的取栓患者已成为一个亟待解决的问题。本文综合国内外的最新研究结果，结合中国实际情况将AIS取栓治疗的适应证和禁忌证（第二医院将其总结为英文缩写：LAST2CH2ANCE）综述如下。
1.大血管闭塞（largevesselocclusion,L）：目前，已经发表的5项临床试验全部针对的是前循环的血管闭塞，均纳入了颈内动脉（ICA）和大脑中动脉（MCA）M1段的闭塞[4-8]，其中2项研究纳入了MCAM2段闭塞[7-8]，1项研究还纳入了大脑前动脉（ACA）A1/A2段闭塞[4]。HERMES研究结果显示，取栓治疗能够使ICA（OR=3.96，95%CI：1.65~9.48）和MCAM1段（OR=2.29，95%CI：1.73~3.04）急性闭塞患者获益[9]；而对于MCAM2段或前循环其他血管闭塞的患者仅占所有入选病例的10%左右，HERMES研究未能从统计学上证实这些部位取栓的临床价值（OR=1.28，95%CI：0.51~3.21）[9]。
年，Rahme等[14]汇总分析了动脉内Prolyse溶栓治疗急性缺血性卒中试验Ⅱ（prolyseinacutecerebralthromboembolismⅡ，PROACTⅡ）[15]、血管内治疗卒中研究（interventionalmanagementofstroke，IMS）[16]、IMSⅡ研究的数据[17]，发现对于纳入研究的63例MCAM2段闭塞患者，成功再通和未成功再通患者间临床预后差异无统计学意义。但这3项研究主要采用的是早期动脉内溶栓治疗。
年，Lemmens等[18]汇总了前瞻性多中心的弥散和灌注加权成像评估卒中研究2（diffusionandperfusionimagingevaluationforunderstandingstrokeevolutionstudy2，DEFUSE2）[19]、IMSⅢ[20]、Solitaire装置取栓对急性血管闭塞再通研究（SolitaireFRthrombectomyforacuterevascularisation，STAR）[21]、Solitaire装置与Merci装置取栓治疗急性缺血性卒中试验(Solitairewiththeintentionforthrombectomy，SWIFT)的研究结果[22]，分析后发现，针对例MCA远端（M2、M3、M4段）闭塞的患者，取栓无效；而其中例M2段闭塞的患者，成功再通患者临床预后好于未成功再通患者（OR=2.2，95%CI：1.0~4.7)。最近，Coutinho等[23]通过汇总STAR、SWIFTPRIME[24]、SWIFT的研究数据发现，纳入研究的50例MCAM2段取栓患者与例M1段取栓患者相比，血管再通率、症状性颅内出血率、器械相关严重不良事件发生率、90d独立生存率［改良Rankin量表评分（mRS）0~2分］，差异均无统计学意义。提示，针对MCAM2段闭塞，取栓的效果和安全性随着血管内治疗技术的进步和取栓器械的改进而逐年增加。
目前，针对ICA、MCAM1段之外的前循环大血管闭塞（ACAA1、A2段及MCAM2段）取栓治疗的临床疗效及安全性，尚无高级别的研究证据支持。在临床工作中，不能忽视这些部位取栓带来的蛛网膜下腔出血（SAH）等相关风险。
关于后循环闭塞血管的开通目前依旧缺乏循证医学证据。年的基底动脉急性闭塞国际合作研究（treatmentandout北京中科医院都是假的北京有治白癜风的吗
推荐文章
热点文章
