王庆其治亨特氏综合征案
作者
王秀薇王少墨柳涛戴彦成上海中医院
王庆其，上海中医药大学终身教授，博士生导师，上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。多年来，他将中医学经典与临床实践相结合教学查房的形式，收到了很好的成效。兹介绍其教学查房的案例如下。
病史概要
郭某，男，40岁。入院日期：年10月24日。
主诉：左侧头部带状疱疹7天，伴左侧面部口角歪斜1天。
现病史：7天前，患者出游劳累后左侧外耳道内出现肿块，压痛明显，时大时小，未予重视。后出现左侧颈部及枕部疼痛，仅可触及散在肿块，并可触及左侧淋巴结肿大，当时未见皮疹，医院就诊。查血常规示：白细胞6.12×/L，中性粒细胞百分比62.4%，淋巴细胞百分比28.1%，单核细胞百分比6.7%，C反应蛋白（CRP）10mg/L。诊断不明确，作了对症处理，症状未见改善。2天前，患者自觉头部疼痛剧烈难忍，左侧额部有少许带状疱疹，查头颅CT未见明显异常，诊断为“带状疱疹”。今日晨起，患者左侧面部出现口角歪斜，不能闭眼，喝水即漏，为求进一步治疗收入院。此次发病以来，患者无发热恶寒、无意识丧失、无言语不清、无四肢活动不利。
刻下：左侧枕部疼痛，左侧面部麻痹，不能闭眼；饮食左侧口角漏出，舌体有麻木感；胃纳可，二便调，夜寐欠安；舌红、苔白腻，脉弦滑。
既往史：否认高血压、糖尿病等内科慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史。长期居住上海，否认有疫水疫区接触史，否认药食物过敏史。嗜烟（每日1包），偶饮酒。预防接种史不详。
专科检查：神清，左侧额纹消失，左眼闭合露白，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中；左侧枕部可见散在米粒样光亮疱疹，无溃破；耳道无分泌物，无疱疹；胸部皮肤未见皮损；四肢肌力5级，肌张力正常，双侧病理征未引出。
辅助检查：肝肾功能、空腹血糖正常，血脂胆固醇5.4mmol/L；头颅核磁共振检查未见异常。
中医诊断：面瘫（真中风，风邪阻络）；
西医诊断：亨特氏综合征，左侧面神经带状疱疹。
常规治疗：入院后予
强的松，每次30mg，每日1次，口服；
盐酸伐昔洛韦片，每次mg，每日2次，口服；
加巴喷丁，每次0.3g，每晚口服（止痛）。
同时予甲钴胺肌肉注射以营养神经，丹红注射液静脉滴注以活血化瘀。
教学查房
本病患者存在两个并列诊断，一是带状疱疹，二是因带状疱疹继发的急性面神经炎。
带状疱疹辨治
带状疱疹属于中医学“蛇串疮”“缠腰火丹”范畴，其临床特点是先出现疼痛，然后皮肤出现沿神经分布的丘疹，丘疹融合成疱疹，可伴有低热等全身症状。带状疱疹多发生在头面部三叉神经分布区域，临床若处理不当，容易导致严重的并发症。发于三叉神经眼支区域者，易引起角膜溃疡，甚者可导致失明；发于面神经膝状神经节区域者，多并发脑炎、脑膜炎，多后遗如头晕、记忆力减退、癫痫、肢体活动障碍、听力障碍等症状。
带状疱疹病程一般在1个月左右，有自愈倾向，但多有神经痛等后遗症。后遗症的存在与早期是否得到及时治疗密切相关。而中医药疗法的介入，对于缩短病程、减轻症状、改善预后有积极作用。
急性期治疗本病急性期辨证以肝经湿热为主，可用龙胆泻肝汤加减，药如生地黄、牡丹皮、赤芍、龙胆草、山栀、黄芩、板蓝根、知母、石膏。
病变在头面部者，加牛蒡子、葛根、桔梗、金银花、连翘；
病变累及眼睛者，加野菊花、薄荷、蒲公英、谷精草、决明子；
病变位于耳部者，加柴胡、黄芩；
疱疹出血者，加白茅根、紫草、牡丹皮、侧柏叶；
疱疹糜烂、水肿者，属脾经湿热，宜以胃苓汤加减，药如苍术、白术、蒲公英、生薏苡仁、土茯苓、半枝莲、败酱草、金银花、红藤、砂仁、白蔻仁、通草、滑石。
在中药内服的基础上，也可以取新鲜蒲公英、丝瓜叶、虎耳草捣烂打汁，每日2~3次外敷患处，尤其对于局部渗液较多者疗效更好。
后遗神经痛治疗本病恢复期的后遗症主要是神经痛，疼痛可以迁延数月或年余。其中医辨证属气滞血瘀，所谓“久病入血”“久痛入络”。治疗可根据“络病以通为用”的原则，以柴胡疏肝散加活血化瘀通络药物，药如柴胡、当归、赤芍、郁金、香附、血竭、乳香、没药、丹参、生蒲黄、五灵脂。
疼痛日久者，可以加入细辛、桂枝辛温通络；
疼痛剧烈、顽固者，加川乌、草乌等温经止痛药物。
需要注意的是，川乌、草乌等有一定的毒性，如用量较大时应告知患者先煎1小时，然后蘸取药汁用舌尖试药，以舌尖不麻木为妥，或者在方中加干姜、甘草等监制毒性。据现代药理研究，辛温药物有升压作用。所以，高血压患者当注意控制血压。
另外，王庆其常在活血化瘀药中加祛风药，以祛风通络为治。祛风药分两类，一类以虫类药为主，如全蝎、蜈蚣、蝉衣、地龙、僵蚕；另一类为植物类药物，如白蒺藜、荆芥、防风、桑叶等。临证也可以混合应用。
亨特氏综合征辨治
本病又称亨特氏面瘫。面瘫根据起病原因可分为贝尔面瘫和亨特氏面瘫。
贝尔面瘫是面神经发生非特异性炎症所致，其可能病因为受寒、局部神经血管痉挛、面神经水肿、脱髓鞘改变，经临床积极处理，约80%的患者在1~2月内可完全恢复。
亨特氏面瘫是因面神经膝状神经节潜伏的水痘—带状疱疹病毒的直接侵犯，而导致面神经受损。病毒感染同时还可以累及邻近位听神经，导致出现同侧的耳鸣、耳聋，严重者还可以累及内侧之颅内颞叶等组织。较之贝尔面瘫，亨特氏面瘫病情更为严重，且病变范围广、预后差，同时容易出现面神经炎后的各项后遗症。所以，对于此类面神经炎，应积极处理，预防并发症、后遗症的出现。
面瘫病机：“血气之衰”“风中经络”根据本病的临床表现，《灵枢·经脉》称“口喎”，《灵枢·经筋》称“卒口僻”，《金匮要略》称“喎僻”，《诸病源候论·风病诸侯》称“偏风口喎”，《景岳全书·非风》称“口眼喎斜”。后世文献也有称“面瘫”“吊线风”者。
“口眼喎斜”一症，前人多列于“中风”门下。中风有中经络与中脏腑之分，中经络仅见口眼喎斜，而中脏腑除口眼喎斜外，多伴有突然昏倒、不省人事等症。所以，面瘫当属于风中经络范畴。
《诸病源候论·偏风口喎证》认为：“偏风口喎是体虚受风，风入于夹口之筋也，足是阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚，而风因乘之，使其经筋急而不调，令口喎僻也。”
《医林改错·口眼喎斜辨》指出：“若壮盛之人，无半身不遂，忽然口眼喎斜，乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪阻滞，气必不上达。气不上达头面，亦能病口眼歪斜。”说明本病是由于经络空虚、风邪入中而成。
《景岳全书·非风》进一步分析：“凡非风口眼喎斜，有寒热之辨。在经曰：‘足阳明之筋引缺盆及颊，卒口僻，急者目不合，热则筋纵，目不开。颊筋有寒则急，引颊移口。有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。’此经以病之寒热言筋之缓急也。然而血气无亏，则虽热未必缓，虽寒未必急，亦总由血气之衰可知也。”可见本病病机以“血气之衰”为本，风中经络为标。古代先贤的认识，可谓入木三分。
面瘫治则：活血通络祛风“络脉以通为用”，对口眼喎斜“用通经络散风之剂，一药而愈”（《医林改错·口眼喎斜辨》）。
王庆其临床辨证取法络脉理论，
急性期根据“治风先治血”的原则，治以养血活血、祛风散寒，或以祛风清热为主。活血化瘀药用当归、赤芍、红花、桃仁、川芎、丹参、鸡血藤等；虫类活血药选土鳖虫、穿山甲、九香虫等；祛风药用天麻、钩藤、防风、桑叶、白蒺藜等；虫类祛风药选全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等。
恢复期可根据“血气喜温恶寒”之特性，以养血活血、温经通络化痰为主要治法，用药可选择桂枝、姜黄、白芥子、半夏、南星、细辛等。治疗过程中应要求患者注意面部保暖，早晚用毛巾热敷局部，采用干洗脸的方法按摩患处，动作要柔和，避免损伤面神经。可在患侧咀嚼口香糖，有防止面部肌肉萎缩的作用。经过上述方法处理，病程在40天之内者，大多可以治愈。
伴有听神经损伤之耳鸣、耳聋者的治疗亨特氏综合征由于病毒感染，还可以累及邻近的位听神经，出现同侧的耳鸣、耳聋现象。治疗可以采用通窍活血汤加减，药用赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、丹参、石菖蒲、郁金、细辛、薄荷等；病程较长者加补益肝肾之品，如枸杞、女贞子、山茱萸、制何首乌、黄精等。也可配合针刺治疗，可以提高疗效。
处方用药
患者左侧头部带状疱疹7天，伴左侧面部口角歪斜1天。目前带状疱疹处于恢复期，皮肤疱疹逐渐隐退，出现左侧面神经瘫痪。查左侧眼睑闭合困难，口角右歪，左口角流涎；左侧耳部、枕后疼痛，额部抬纹左侧少于右侧；舌红、苔薄白腻，脉弦滑。
根据患者临床症状体征中医诊断为面瘫（真中风），辨证属气血不足、风邪中于经络，治疗当以活血养血、祛风通络为法。
处方：丹参30克，赤芍12克，川芎15克，鸡血藤30克，细辛6克，王不留行子12克，白蒺藜12克，天麻12克，蝉衣9克，僵蚕15克，徐长卿12克，生甘草6克。每日1剂，水煎，早晚分服。同时予蝎蜈胶囊（本院院内制剂），每次4粒，每日2次，口服。
按
本案证属风邪中于经络，就诊尚算及时。治疗当“用通经络散风之剂”，根据“治风者先治血，血行风自灭”的理论，药用丹参、赤芍、鸡血藤清热养血活血，川芎、王不留行子活血行气，白蒺藜、天麻、蝉衣、徐长卿祛风通络，僵蚕、蝎蜈虫类通络祛风，细辛温经通络行气、利头面九窍。患者经上方加减治疗21天后，面神经瘫痪症状完全消失，口、眼正，两侧鼻唇沟等同，额部抬纹对称，面部功能完全恢复至正常。
*文中方药应在医师指导下使用
面瘫治疗八法
首先要区别是核上瘫还是核下瘫，要点在于额纹是否消失：未消失者是核上瘫，额纹消失是核下瘫。我们治疗的绝大部分面瘫是周围性的。大约一半的病人在48小时之内面肌瘫痪达到高峰，所有病例在5天之内达到极限，急性期为7天左右，８０％病例在数周或１～２个月内恢复。
有学者将周围性面神经麻痹分为三期：急性期、恢复期与后遗症期。分期对于把握治病的时机、取穴、选针、手法的运用等都有着重要指导作用。
毫针法１．取穴：翳风、风池、合谷、太冲。
２．针法：先针翳风、风池穴，继针合谷，再针太冲。
３．释义：一般周围性面瘫患者大多在翳风、风池有压痛，毫针刺以泻法，以引邪外出；继则针对侧合谷，配同侧太冲以泻法。《扁鹊神应针灸玉龙经》有“穴法相应三十七穴”中：风池应合谷，翳风应合谷。故先取翳风、风池，后针合谷，则加强了祛除头面部风邪的力量。“太冲泻口喎于立正”，与合谷相配，则气血双调、升降相因，通经活络之力大增。
患侧面颊部火罐法拔火罐法：用玻璃罐闪火法，在患侧面颊部以“颧”为中心拔火罐，将半侧面部肌肉紧紧吸聚到一起。留罐５分钟左右，期间注意观察皮肤颜色改变情况，以免吸力过大或时间太久而发生水疱。起罐后，嘴角偏斜的症状即有所改善。此法适宜于早期面瘫患者。
肩胛骨内缘挑割法方法：沿患侧肩胛骨内缘，从上角往下找压痛点，用圆利针刺入皮下，挑出白色纤维丝，再用刀割断，所有痛点都挑割。
口腔黏膜按摩、划割法１．内颊车穴（口腔黏膜）鑱针划割法
新九针创始人师怀堂老师经验：用镵针划割内颊车穴（口腔颊黏膜）。第１次治疗双侧均划割，以后划患侧即可。
针法：纵向划割４～５下，见血即可，不宜太深，以免损伤大血管。每周２次。
２．口腔黏膜按摩、松解法
山西省针灸研究所杨恩来老师经验：戴消毒手套，将食指、中指放进患者口中，拇指在外对按，仔细触摸口颊黏膜，寻找痛性硬结。找到后，用拇指与食指、中指对搓揉按，由轻到重，直至硬结变软或疼痛消失。如遇到硬结难以揉开者，可用锋钩针钩割，或用小针刀切开松解。
竹牙签弹刺内迎香法尤其对不能鼓腮者，针后即不漏气。
中医认识：考其所刺经络穴位，手阳明大肠之经脉，交人中，左之右，右之左，迎香为其最后一穴，为手足阳明之会，是治疗口眼歪斜的要穴。
内迎香与迎香隔一鼻翼而脉气相同，故可愈歪僻之症。
西医解释：鼻黏膜有丰富的三叉神经末梢及嗅觉感受器，与延脑的面神经、舌咽神经、舌下神经、迷走神经等神经核有复杂的神经联系。因此，刺激鼻黏膜可反射性地影响上述脑神经，尤其是迷走神经的功能。例如：鼻黏膜反射治疗可调节胃的分泌与运动功能而治疗胃部疾患等。
阳白三透法一般面部肌肉比额肌恢复要快，额纹恢复较慢者，可用一穴三透法，
老中医经验：从阳白分别透向攒竹、鱼腰、丝竹空三穴。出针后在阳白穴上拔一火罐。
寰枕枢复合体紊乱矫正法颈椎病，尤其是上颈段寰枕关节和寰枢关节紊乱对面瘫的发病和治疗也有影响。面神经血供与椎动脉关系密切，寰枕关节、寰枢关节紊乱时，最容易引起第三段椎动脉发生动力学改变，造成椎动脉供血不足而影响面神经的血运。所以要注意寰枢、寰枕关节的检查，如压痛、错位等。
用针刀切割松解第二颈椎棘突两侧和上缘，以松解头下斜肌和头后大直肌起点，或松解第一颈椎横突头上斜肌的起点，继用手法矫正紊乱的寰枕关节和寰枢关节，以缓解枕下三角对椎动脉的挤压，改善椎动脉供血，有助于缺血性面神经功能的恢复。许多病人在针刀手法后就会感觉到面部轻松。
颊扇埋线法医院陆健老师颊扇埋线法：通过植入人体的羊肠线对经络腧穴温和持久的刺激，以激活经气、促进功能恢复。
方法：将羊肠线埋入颊车穴，三根线分别埋向地仓、颧髎、下关三个不同的方向，一针透三穴，呈扇形，故名“颊扇”。20-30天治疗１次，对于那些不能每天针灸或为了巩固疗效者，可以选用本法。
验案举例患者，男，27岁，年12月6日初诊。右侧面瘫７天，右额纹消失，眼裂变大，鼻唇沟平坦，嘴角偏向左侧，鼓腮漏气，右翳风穴压痛。诊为Bell麻痹。
治疗：毫针泻右侧风池、翳风，左合谷，双地仓（泻健侧，补患侧）。每日１次。针５天后眼睑闭合、嘴不漏气。针７天后额纹出现，鼻唇沟出现，嘴角略歪。10天后基本痊愈。
