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今日重要知识点
口腔颌面外科学（28）
第九节颌面部神经疾病
一、三叉神经痛
(一)概述
三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。以中老年人多见，多数为单侧性。
(二)分类
１.原发性；２.继发性。
(三)病因
原发性三叉神经痛的病因和发病机制目前尚不明确，认识也不一致，主要源自中枢病变学说和周围病变学说。
(四)临床表现
１.疼痛部位:三叉神经某分支区域。
２.疼痛性质:疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛，疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。
３.疼痛诱因:疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。“扳机点”指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。
４.疼痛时间:发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒、数十秒或１~２分钟后又骤然停止。两次发作之间称间歇期，无任何疼痛症状。
５.病程:呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，然后有一段自动的暂时缓解期。缓解期可为数天或几年，在此期间疼痛缓解甚至消失，以后疼痛复发。
６.特殊性表现:有的患者由于疼痛发作时，用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局部擦伤并继发感染。
７.临床问题:在有些患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。
(五)诊断及鉴别诊断１.各分支的常见“扳机点”的部位是:
１)第一支:眼支眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。
２)第二支:上颌支眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。
３)第三支:下颌支颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。对上述各分支的常见“扳机点”按顺序进行检查。由于各“扳机点”痛阈高低不同，检查时的刺激强度也应由轻至重作适当的改变。
检查方法
１)拂诊:以棉签或食指轻拂可疑之“扳机点”。
２)触诊:用示指触摸“扳机点”。
３)压诊:用较大的压力进行触诊。
４)揉诊:多用作眶下孔和颏孔区的检查。
２.三叉神经功能检查
(１)感觉功能；(２)角膜反射；(３)腭反射；(４)运动功能。
３.诊断依据病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征，一般诊断原发性三叉神经痛并不困难；但要排除继发性三叉神经痛，如果出现阳性体征即可诊断。
４.鉴别诊断
(１)舌咽神经痛
１)疼痛性质:同三叉神经痛。
２)疼痛部位:咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道。
３)诱因:吞咽、讲话而引起，睡眠时也可发作。
４)诊断性治疗:丁卡因喷雾于舌咽神经分布区域，如疼痛缓解即可作出诊断。
(２)牙髓炎:没有扳机点，疼痛时间长。
(３)龈乳头炎:虽有冷热刺激痛，但有明显的牙龈乳头的肿胀。
(六)治疗
三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除。
１.药物
(１)卡马西平；(２)苯妥英钠；(３)氯硝西泮；(４)七叶莲；(５)山莨菪碱。
２.半月神经节射频温控热凝术。
３.针刺疗法。
４.封闭疗法。
５.理疗。
６.手术。
７.采用冷冻。
二、周围性面神经麻痹
１.概述
面神经麻痹是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病，也称为面瘫。根据引起面神经麻痹的损害部位不同，分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种。
２.贝尔麻痹
(１)定义:指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围性面神经麻痹。
(２)病因:一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致。贝尔麻痹常在局部受冷风吹袭或着凉后发生，故可能是因寒冷引起营养面神经的血管痉挛，导致神经的缺亦和毛细血管的损害，而发生水肿。
(３)组织病理:主要是面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性。
(４)临床表现:贝尔面瘫起病急骤，且少自觉症状，不伴其他症状或体征的突发性单侧面瘫，常是贝尔面瘫的特殊表现。
１)面瘫的典型症状有:患侧口角下垂，健侧向上歪斜；发生饮水漏水、不能鼓腮、吹气等功能障碍。上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，上下眼睑不能闭合，致睑裂扩大、闭合不全、露出结膜是由于眼轮匝肌瘫痪后，失去与受动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调的随意动作易患结膜炎用力紧闭时，则眼球转向外上方，不能闭眼。
２)贝尔征:用力紧闭时，则眼球转向外上方。
３)特殊临床症状:恢复不全者，常可产生瘫痪肌的挛缩，面肌痉挛或联带运动，成为面神经麻痹的后遗症。瘫痪肌的挛缩表现为患侧鼻唇沟加深，睑裂缩小，口角反向患侧牵引，使健侧面肌出现假性瘫痪现象，此时切不可将健侧误认为患侧。
２.面瘫受损部位的检查:
(１)味觉检查:以棉签蘸糖水或盐水涂于患侧的舌前２/３，嘱患者对有无味觉举手示意。
(２)听觉检查:主要是检查镫骨肌的功能状态。以听音叉检查。
(３)泪液检查:亦称Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验。目的在于观察膝状神经节是否受损，正常时，在５分钟末的滤纸沾泪长度(湿长度)约为２ｃｍ。
３.诊断与鉴别诊断
（注：点击图片可让图片更清晰）
４.预后:影响预后的因素主要取决于病情的严重程度，以及治疗是否及时得当。贝尔面瘫约８０％的病例可在２~３个月内恢复。轻症病例多无神经变性，经２~３周后即开始恢复，于１~２个月内可痊愈；神经部分变性者，需３~６个月恢复，更严重者恢复缓慢或不恢复。
5.治疗
（注：点击图片可让图片更清晰）
三、舌咽神经痛(助理不考)
(一)定义
舌咽神经痛是以舌咽神经感觉功能分布区的突发、短暂、阵发性针刺样剧痛，可伴有迷走神经兴奋症状为特征。病因发病机制目前尚不十分明确。致病的主要原因有:
１.血管压迫扭曲。２.蛛网膜增厚粘连。
(二)临床表现
疼痛性质和持续时间三叉神经痛相似
１.部位舌根、扁桃体区及咽部，累及耳内及下颌角的内侧者，为侵及到迷走神经的耳支和咽支。
２.扳机区舌根、扁桃体窝等处，吞咽、咳嗽、打呵欠和咀嚼等动作可以诱发疼痛发作。
３.患者情绪严重影响患者的进食及饮水，常有体重的明显下降、情绪焦虑、恐惧，甚至有自杀倾向。
(三)诊断
根据原发性舌咽神经痛的临床特点、疼痛部位、性质、神经系统检查无阳性体征，一般诊断并无特殊困难。继发性舌咽神经痛有阳性体征。治疗性麻醉:表面麻醉剂丁卡因涂于患侧的扁桃体、咽部等处，可暂时阻滞疼痛发作。
(四)治疗
１.药物治疗；２.封闭治疗；３.手术治疗；４.病因治疗。
下期精彩预告：口腔颌面外科学（29）——第十节先天性唇裂腭裂。小杰君与您不见不散！
