膈肌训练对脑卒中患者肺功能和平衡能力的影响
高静，樊志香，陈瑜，资润，吕云华，高敏
［摘要］目的观察膈肌训练对脑卒中患者肺功能和平衡能力的影响。方法将年9月-年9医院收治的例脑卒中患者按照入院序号采用随机数表法随机分为治疗组、对照组各例。对照组接受脑卒中常规康复训练，治疗组在常规康复训练的基础上增加膈肌训练。于治疗前、治疗2周后分别评估两组患者的膈肌厚度、肺功能［肺活量VC、用力肺活量FVC、第1秒用力呼气容积FEV1］、Fugl-Meyer(FMA)评分、Berg平衡量表评分。结果治疗组各项肺功能指标、膈肌厚度、FMA评分、Berg平衡量表评分均较治疗前明显提高(P均＜0.05)，且膈肌厚度、FMA评分、Berg平衡量表评分均明显高于对照组明(P均＜0.05);对照组治疗前后各项肺功能指标、FMA评分、Berg平衡量表评分的差异均无统计学意义(P均＞0.05)。结论膈肌训练可明显改善脑卒中患者的肺功能，提高患者的平衡能力。
脑卒中具有高发病率、高病死率和高致残率等特点，全国每年大约有万人患有脑血管疾病，其中70%～80%的脑卒中患者因残疾而丧失了基本自理能力。近年来，脑卒中发病率呈上升趋势，相关调查表明，我国脑卒中的发病率以每年8.7%的速度上升，高达/10万。研究显示脑卒中偏瘫患者普遍存在平衡功能障碍与运动功能受限的问题，导致躯干稳定性降低和运动控制能力减弱，造成患者跌倒风险增加，因而平衡功能训练是脑卒中后康复训练不可或缺的。目前临床上针对膈肌训练对肺功能的影响研究较多，但关于膈肌训练对脑卒中后平衡功能的影响鲜有报道。基于上述背景，本研究在常规康复治疗的基础上辅以膈肌训练，并观察对脑卒中患者肺功能、平衡功能的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取年9月—年9医院康复医学科住院的脑卒中患者例作为研究对象，均符合年全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MＲI证实:均存在平衡障碍，且偏瘫侧的肌力不小于3级，可自行行走或扶行下、支具辅助下行走;患者无失语，认知功能正常，能够主动配合训练;年龄小于75岁，病情稳定，无严重的心、肺、肝、肾疾病，入组前均已取得书面知情同意。
排除入组后依从性差、失访或拒绝继续参加试验者;存在严重认知及交流障碍，如视理解、听理解障碍而不能进行训练者;合并严重心、肝、肾等器官功能损害或其他系统严重疾病者;合并严重慢阻肺、肺心病、睡眠呼吸暂停综合征等呼吸系统疾病者。
本研究获院医学伦理委员会审核通过(--01)。按随机数字表法将患者分成对照组和治疗组各例，两组患者的一般情况比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性，见表1。
表1两组患者的一般情况比较1.2干预方法
对照组接受脑卒中常规康复训练，包括偏瘫肢体综合训练、作业疗法、等速肌力训练、平衡功能训练、日常生活能力训练、物理因子治疗、传统康复治疗(针灸、中风后遗症推拿治疗)等，上述治疗每天1次，每周6d，持续2周。如果训练过程中，患者出现生命体征的变化，立即停止康复训练。
治疗组在常规康复训练的基础上增加膈肌训练。具体训练方法:在常规康复训练后，应用体外膈肌起搏器(广州雪利昂生物科技有限公司生产，HLO－GJ13A)进行治疗。患者取仰卧位，床头抬高，小电极片置于胸锁乳突肌外缘中、下1/3交界处，大电极片置于锁骨中线与第二肋间交叉点。应用脉冲频率40Hz，起搏次数9次/min。每次30min，每天2次，每周6d，疗程为2周。
1.3观察指标
①膈肌厚度:治疗前、治疗2周后，应用超声测定膈肌厚度。患者取仰卧位，将探头置于右侧锁骨中线或腋前线与肋弓下缘交界处，以肝脏或脾脏作为膈肌透声窗，探头指向头侧及背侧，使声束到达并垂直于膈肌中后1/3部位，膈肌显示为一条厚的线样高回声带，并在屏气情况下获取膈肌厚度。
②肺通气功能:治疗前、治疗2周后，采用便携式肺功能仪测定第1秒用力呼气量FEV1、用力肺活量FVC、肺活量VC。
③平衡功能:治疗前及治疗2周后采用Fugl-Meyer评定(FMA)量表、改良Berg平衡量表评定患者的运动和平衡功能。
1.4统计学方法本研究采用SPSS20.0版统计学软件包进行数据分析，计量资料以平均值表示，刚组内组间比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后膈肌厚度、呼吸功能指标比较
治疗前两组患者膈肌厚度、各项呼吸功能指标(FVC、FEV1、VC)比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。对照组治疗后除膈肌厚度有明显改善外(P＜0.05)，其余指标均无明显改善(P均＞0.05);治疗组治疗后膈肌厚度、各项呼吸功能指标均较治疗前有明显改善(P均＜0.05)，且各项指标改善情况明显优于对照组(P均＜0.05)。见表2。
表2两组患者治疗前后膈肌厚度、呼吸功能指标改善情况比较注:①与治疗前比较，P＜0.05;②与对照组比较，P＜0.05。
2.2治疗前后FMA评分及Berg平衡量表评分比较
两组患者治疗前FMA评分及Berg平衡量表评分比较差异均无统计学意义(P均＞0.05);对照组治疗后FMA评分及Berg平衡量表评分无明显改善(P均＞0.05);治疗组治疗后FMA评分及Berg平衡量表评分与治疗前比较有明显改善(P均＜0.05)，且治疗后FMA评分及Berg平衡量表评分明显高于对照组(P均＜0.05)。见表3。
表3患者治疗前后FMA评分及Berg平衡量表评分比较注:①与治疗前比较,P＜0.05;②与对照组比较，P＜0.05。
3讨论
膈肌为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，成为胸腔的底和腹腔的顶，是完成呼吸泵功能的主要动力来源。膈神经支配膈肌运动，是维持呼吸功能的主要神经。目前临床针对膈肌训练的方法中，传统呼吸康复训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸训练器等都是间接刺激呼吸肌，无法针对性刺激膈肌，而且完全依从者仅10.87%。
体外膈肌起搏是一种被动式呼吸肌锻炼方法，通过低频电脉冲刺激膈神经引起膈肌持续而有节律地收缩,构成近似生理模式的呼吸运动，且体外膈肌起搏器操作简便，无痛无创，患者依从性高，已在临床推广。
有研究表明，卒中患者的肺容量随着瘫痪侧膈肌的参与程度而发生变化，体外膈肌起搏可使膈肌收缩力增强，膈肌移动度增加，从而使胸廓容量扩大，潮气量增加，吸气动作增大，通气功能改善，提高PO2,降低PCO2)。另外长期电刺激可使膈肌的白肌和红肌纤维的数量和比例发生变化，膈肌的血液和能量增加，膈肌的耐力和肌力改善。本实验中膈肌厚度、肺功能指标的改善情况也验证了这一研究结果。
平衡功能障碍是脑卒中患者常见的功能问题之一，导致患者不能步行，严重影响患者的日常生活。因此，对脑卒中患者的平衡功能进行评定分析，并通过康复训练提高平衡能力及步行能力，改善生活自理能力，减少患者对外界的依赖，具有重要的意义。
人体在正常的步行过程中需要腹直肌、腹内/外斜肌、斜方肌、背阔肌及骶棘肌等躯干肌群间精确的协调配合，其与平衡能力密切相关。对于卒中偏瘫患者来说，其运动或感觉传导通路发生问题，会导致肌力、肌张力、运动控制、感觉障碍、躯体平衡功能受到影响，表现为躯干的倾斜与不协调，身体重心偏向健侧及重心转移控制能力下降。因此人体躯干控制能力与平衡能力密切相关。研究结果显示，核心肌群(腹直肌、腹内外斜肌、斜方肌、背阔肌和骶棘肌)的肌肉力量性训练能够提高人体在非稳态下的控制能力，增强平衡能力。
Janusz的研究发现，膈肌在维持静态平衡(站立)中起关键作用，这一平衡功能同呼吸运动密不可分。无论是临床患者或是健康受试者，膈肌功能障碍与平衡障碍均呈强相关，这也与本研究的结果一致。同时该项研究发现，膈肌与腰椎稳定性密切相关。在进行重复动作时，膈肌有助于维持人体躯干的稳定性。虽然膈肌通过膈肌脚附着于脊柱，但它不能主动地移动躯干，而是通过收缩增加腹内压，来提高脊柱的稳定性。此外，膈肌收缩也可以使腹腔内容物向胸腔位移最小化，维持腹肌的桶装几何结构，通过腰胸筋膜的张力来提高脊柱的稳定性。这也是膈肌功能改善能够提高平衡能力的原因之一。
需要指出的是，体外膈肌起搏治疗同样也存在不足：一是电极难以精确定位，因而个体疗效存在差异;二是操作不当易引起膈肌疲劳，长期巩固性疗效更有待进一步深入探讨。
本研究的局限性：①采用FVC、FEV1、VC评估肺通气功能，需要受试者的积极配合，并使用正确的呼吸技术，才能准确反映呼吸功能。由于许多脑卒中患者存在中枢性面瘫，有不同程度口角歪斜、漏气等情况，各项呼吸功能测试结果可能存在误差;因此对脑卒中患者这一特殊群体呼吸功能的准确评估，是同类研究面临的共同问题。②本研究样本量较少，关于膈肌训练对平衡能力影响的有效性仍有待大样本、随机对照研究进一步验证。③本研究观察时间偏短，其长期疗效也是下一步需重点观察的内容之一。
参考文献：略
来源：现代中西医结合杂志29.34():-6
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编译审核：项目部彭柳玲
排版：市场部于嘉欣
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