昨天，一个病人在网上给我留言“报告出来了，说有肿瘤，要做手术，”
这是我刚前两天看的病人，是个河南来的一个面瘫患者，30岁的一个女性，本院一个工作人员带来的，一问病史，四个月多月了，一查体征，患侧的面部表情肌基本没有动静，尤其是眼轮匝肌，基本不动。治疗早期用了激素，抗病毒，活血化瘀静脉治疗，后来针灸了一个月，又穴位贴敷了两个月，还尝试过割治。但是病情没有任何好转。
当时我就劝她去做个头颅核磁，她不愿意去，她说大老远从河南到北京，主要是听说我针灸治疗面瘫效果好，是慕名而来治疗的，要做检查既花钱又浪费时间。我说：“像你这样的患者很少见，面瘫有一定的自愈性，四个月了一点都没有好转，要高度怀疑是其它问题，您要是不检查我就不敢给您治”。在我的坚持下，她终于去做了核磁。结果果然不出我所料。这是不幸中的万幸，再拖延下去不知会发展成什么样。
什么是面瘫
面瘫是支配面部表情肌的神经通路受损引起的面部表情肌麻痹的简称，是一种临床(特别是针灸科)常见病、多发病。其症状一侧眉不能上提、眼裂增宽，耸鼻、鼓腮、示齿、张口时嘴歪向健侧等。从定位诊断角度将其分为中枢性面瘫和周围性面瘫，由于中枢性面瘫是继发于脑血管疾病，大部分伴有其他症状容易辨别，不在赘述。但是周围性面瘫也不单纯就是特发性的面神经炎引起，需要进行鉴别有以下几种情况
周围性面瘫的其它病因
1.颅内肿瘤等侵犯面神经，这是最需要鉴别的。无论哪种肿瘤或者肿物，如中耳胆脂瘤、听神经鞘膜瘤等，只要在面神经通路附近，当肿瘤逐渐长大都会压迫面神经，造成面神经损伤，出现面瘫，这个面瘫的症状和普通的特发性周围性面神经炎的症状基本一样，所以很难靠医生经验来鉴别，只能通过头颅MRI。这两年我就发现过几例，面瘫几个月没有任何好转，一定不要嫌花钱多，去做个核磁排除一下踏实。
2.多发性颅神经炎。这个也需要特别提出来，虽然一般伴有其他颅神经的损伤，但往往是由于面神经损伤症状最明显，容易被忽略，按照单纯的面神经损伤来治疗。所以当同时伴有复视或者面部麻木等症状，要仔细查体。治疗上也是用激素针灸。
3.亨特综合症。耳部疱疹、病毒侵犯膝状神经节、损伤神经纤维会导致面神经变性。症状和特发性周围性面瘫一样，但是多出一个耳道的疱疹症状。治疗基本类似，只是预后比普通面瘫要差一些。
4.骨折、外伤、手术引起。这类面瘫由于有明显的原因，所以很好鉴别，治疗和普通面瘫一样，预后主要是看损伤的轻重。
上面那个例子是病程好几个月来就医的，下面一个例子是刚发病的。
张某，男性，27岁，年5月20日周五就诊，左侧口眼歪斜2天就诊。典型的左侧周围性面瘫症状，就是没有耳后疼痛，没有受凉病史，给予针刺治疗，口服强的松。周六网上工作站患者咨询，说眼睛不能对焦，周一复诊，查体发现左侧眼球外展略受限，左侧凝视轻微复视。遂建议神经科就诊，查头颅MRI，头颅MRI示基底节前下方见18*14*13MM占位，增强考虑低级别胶质瘤。
按语：该患者来时症状非常典型的周围性面瘫，病理征阴性，无其他周围神经受累症状，后出现复视，虽然症状很轻微，但是提示不是面神经的单独病变。无法用面神经炎来解释，当时在网上工作站回答时我最初的想法是可能因为双目不能同时闭合，患者自觉不能“聚焦“，但是也接着解释了面神经炎是不可能出现不能聚焦的，如果出现，很可能是肿瘤。结果二次面诊时真的发现外展神经轻度受累，因此提高警惕，要求患者做头颅MRI，转诊。
总结：1.查体很重要，一定要仔细查体。单纯靠网上问诊很容易漏诊误诊。2.不要忽视任何一个轻微的异常，和最初的诊断不符合一定要追究根源。该患者眼球外展不到边，其实这个症状有的正常人也会有，不是仔细查体根本看不出来。但是对于这个合并面瘫的患者意义就不一样，因此要穷追根源，一定对患者要强调到位。
前两个月还有一个病人，是骨科一个研究生带来的，也是个年轻女性，32岁，病程4个月，经历了多种治疗，病情没有改善，来了我就要求做MRI，结果考虑是个表皮样囊肿。把脑干都压迫移位了。
所以，虽然面瘫是个很常见很普通的疾病，但是同样有很多时候需要你仔细分辨，但是如果来一个面瘫就要求做头颅MRI，显然有点医疗过度。从以往的经验总结看，下面的病人需要提高警惕
1.发病史不典型，没有受风受凉、没有感冒感染，起病没有诱因
2.初期没有耳后疼痛、没有疱疹
3.治疗没有效果（尤其是年轻人或是儿童），虽然病程长，但没有任何恢复
4.合并其它颅神经症状。
叮叮
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