本文原载于《中华眼科杂志》年第7期
麻痹性下睑外翻可见于各种原因引起的面神经麻痹，包括特发性面神经麻痹、外伤或肿瘤切除术后面神经麻痹等。失去神经支配的眼轮匝肌紧张性下降，在重力作用下，下睑退缩，睑缘离开眼球，泪点外翻、角化闭锁，暴露的结膜角化肥厚，睑裂闭合不全，重者引发暴露性角膜炎。长期的麻痹性下睑外翻还可导致下睑前层缩短。麻痹性下睑外翻主要采取手术治疗。国内外文献报道的术式繁多，主要包括水平方向缩短睑板联合外侧悬吊[1,2,3]、在垂直方向减弱重力影响[4]以及重建主动收缩功能[5,6]等几大类。对于中、重度麻痹性睑外翻，单纯的睑板缩短、睑板条悬吊手术很难达到满意的远期效果，而重建主动收缩功能的手术大多创伤较大。近年来首都医科医院北京同仁眼科中心对此类患者采取自体阔筋膜悬吊术，对部分患者联合下睑水平方向缩短或眼睑前层重建术，取得了较为满意的疗效，报道如下。
资料与方法
一、资料
本回顾性系列病例研究选取年1月至年9月在首都医科医院北京同仁眼科中心接受自体阔筋膜悬吊术的21例（21只眼）麻痹性下睑外翻患者的病历资料及随访资料。21例患者中，男性7例，女性14例，年龄20~74（61±14）岁。所有手术均由同一位术者完成。
二、方法
（一）手术方法
1．自体阔筋膜悬吊术：
（1）阔筋膜的切取：所需阔筋膜宽度为8~10mm，长度相当于内、外眦韧带对应的眶骨膜之间的距离。于大腿外侧膝关节以上10cm处触诊髂胫束，做纵行皮肤切口（图1A），深达脂肪层，长度与所需切取的阔筋膜长度一致，钝性分离皮下组织直至暴露阔筋膜，按所需的长度和宽度做2条平行切口，在筋膜和肌肉之间钝性分离后将筋膜上下两端剪断（图1B），适当修剪后置入妥布霉素生理盐水中备用。5-0可吸收线间断缝合阔筋膜切口，确保无肌肉疝出。皮下、皮肤分层缝合，加压包扎。（2）下睑阔筋膜悬吊术：做下睑袋皮肤切口，轮匝肌下分离使睑缘复位并暴露下睑板，6-0可吸收线将阔筋膜条固定缝合于睑板上下缘，4-0聚酯线以褥式缝合方式将阔筋膜内侧固定于内眦韧带对应位置的眶骨膜，注意使下泪点复位，外侧收紧固定于外眦韧带对应位置的眶骨膜（图2）。再次观察下睑复位情况，下睑缘应位于角膜下缘上1~2mm。6-0尼龙线连续缝合皮肤切口。
2．联合下睑水平向缩短手术：
对于下睑水平向松弛明显的患者，需联合下睑水平向缩短手术。睑板楔形切除：在下睑中外1/3处做基底向睑缘的三角形睑板切除，切除长度为能使睑缘贴附眼球为度，6-0可吸收线缝合睑缘及睑板。睑板条悬吊：做外眦切开及外眦韧带下支离断，确定所需的睑板条长度，去除睑板前轮匝肌、睑缘上皮及睑结膜，分离得到睑板条（图2B），4-0聚酯线褥式缝合1针固定于眶外缘骨膜，使外眦位于内眦水平上方1~2mm处。
3．联合下睑前层修复：
对于下睑前层缩短的患者，需联合皮瓣转位或游离皮片移植术，以修复下睑前层缺损。对上睑皮肤松弛度较好的患者，通常采取上睑双蒂皮瓣转位。按下睑缺损面积从上睑重睑线（或上睑缘上5mm）处用平镊夹起计划切取的皮肤范围，注意有无睑裂闭合不全，一般上睑皮瓣应比下睑缺损区宽10%左右，标记出第2条皮肤切口线，近睑缘的切口线与下睑切口线相连。切开皮肤，分离皮下组织（带薄层轮匝肌），形成双蒂皮瓣，转位至下睑（图3），6-0尼龙线间断缝合下睑皮肤创缘及上睑供区创缘。对于下睑内侧为主的前层缺失的患者，可采取鼻颊沟皮瓣转位术。设计鼻颊沟皮瓣，切开皮肤，沿轮匝肌下分离，将皮瓣转位至缺损区，6-0尼龙线将皮瓣与缺损区创缘缝合，供区对位缝合。
（二）术前、术后评估及随访
术前进行水平方向及垂直方向眼睑松弛试验，确定下睑水平向及垂直向松弛程度，并评估下睑前层有无缺损。采用睑外翻分级量表（ectropiongradingscale,EGS）[7]对术前、术后下睑外翻的程度进行评估：0级为眼睑外观和功能正常；Ⅰ级为眼睑外观正常但有症状，查体有眼睑松弛；Ⅱ级为巩膜暴露，不伴睑外翻；Ⅲ级为睑外翻，不伴泪点外翻；Ⅳ级为严重的睑外翻，伴泪点外翻；Ⅴ级为睑外翻伴并发症（例如结膜上皮化生、眼睑前层缩短、泪道系统狭窄等）。L代表病变主要累及外侧；M代表病变主要累及内侧；LM代表病变同时累及外侧和内侧。本研究中，将Ⅰ级及单纯累及内侧或外侧的Ⅱ级定义为轻度睑外翻；将Ⅲ级及同时累及内外侧的Ⅱ级定义为中度睑外翻；将Ⅳ级及Ⅴ级定义为重度睑外翻。测量术前及术后半年巩膜暴露程度、下睑缘角膜映光距离（marginreflexdistance2,MRD2）及睑裂闭合不全程度。术后1d、1周、1个月、3个月、6个月、1年门诊复查，之后每年复查1次。随访内容主要包括睑缘形态及位置、复发情况、并发症情况。
三、统计学分析方法
使用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M（P25~P75）的方式表达，正态分布的计量资料以±s的方式表达。采用配对t检验比较治疗前后睑裂闭合不全、巩膜暴露及MRD2值的差异。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、临床特征
21例患者中病程最短0.5年，最长60.0年，中位病程13.0（4.5~19.5）年。病因：特发性面瘫11例，听神经瘤切除术后面瘫4例，腮腺肿瘤切除术后面瘫1例，面神经鞘瘤致面瘫1例，外伤致面瘫4例。6例患者既往曾接受其他方式的睑外翻矫正术。21例患者术前均为中、重度睑外翻（表1）。所有21例患者采用自体阔筋膜悬吊术，其中11例患者术中联合睑板楔形切除或外侧睑板条悬吊术，4例患者联合眼睑前层重建术（3例上睑双蒂皮瓣，1例鼻颊沟皮瓣）。
二、手术效果
术后随访6~38（22±9）个月。3例患者因闭眼时上睑无法下移术后仍残留3mm及以上的睑裂闭合不全，1例患者术后1年再次出现轻度下睑外翻，其余患者均外观良好、EGS分级0级（图4，图5，图6，图7），无一例患者出现阔筋膜供区并发症。术前巩膜暴露（3.02±1.31）mm，术后半年为（-0.05±0.72）mm，平均减小3.07mm，差异有统计学意义（t=13.，P=0.）。术前MRD2为（8.83±1.77）mm，术后半年为（5.43±0.78）mm，平均减小3.40mm，差异有统计学意义（t=11.，P=0.）。术前睑裂闭合不全（6.17±1.91）mm，术后半年为（1.98±1.09）mm，平均减小4.19mm，差异有统计学意义（t=11.，P=0.）。
讨论
眼轮匝肌在保持下睑正常位置、维持下睑稳定性、保障正常的泪液泵功能系统中起着关键性作用。各种原因造成的面神经麻痹，使眼轮匝肌失去神经支配，下睑无法对抗重力作用，出现退缩、外翻以及一系列并发症。
麻痹性下睑外翻的矫正一直是临床中棘手的问题。传统的睑板楔形切除、睑板条悬吊术以及一些改良术式，均为水平向缩短下睑，由于病因没有解除，睑板本身也没有得到加强，久之势必复发。此外，这些方法主要加强下睑外侧的力量，对下睑中央及内侧的矫正作用较弱，尤其是无法有效矫正麻痹性睑外翻合并的下泪点外翻，使得术后溢泪症状持续存在。一般对老年性下睑外翻的患者采用spindle法矫正下泪点外翻，该方法是在下泪点后做睑板结膜的横梭形切除，垂直向缩短睑板，从而达到矫正目的。而对于麻痹性下睑外翻，整个轮匝肌松弛失去张力，单纯spindle法没有内侧提吊作用，矫正下泪点外翻可能效果欠佳。将阔筋膜缝合固定于内侧眶骨膜，可同时起到矫正下泪点外翻和提升下睑内侧的作用。
利用各种植入材料进行的下睑悬吊手术，可增加下睑横向张力，并抬高下睑位置，对抗重力的作用，使下睑解剖复位。有术者采用异体巩膜[8]或涤纶心脏补片[9]作为下睑悬吊材料，其优点是无需自体取材，避免了身体其他部位的瘢痕。但异体巩膜属于同种异体材料，存在排斥、疾病传播等风险；且异体巩膜过于柔软，不足以矫正中、重度下睑外翻；异体巩膜还存在吸收的问题，可造成下睑外翻复发。涤纶心脏补片属于合成材料，有排斥、脱出等风险，且同样过于柔软、力量不足。
Medpor下睑插片可用于矫正中、重度麻痹性下睑外翻，尤其适用于垂直向松弛明显的患者[10]。但下睑插片存在移位、脱出、感染等并发症，尤其是移位的发生率可高达40%，对外观影响较为明显，多需手术调整。分析其原因可能是下睑插片质地较硬，顺应性差，不符合下睑的生理结构，在下睑反复的运动过程中，易发生移位。此外，植入下睑插片后，眼球下转时下睑不能随之下移，外观欠自然，且患者诉下视时下方部分视野缺失。
本组对中、重度麻痹性下睑外翻患者采取自体阔筋膜悬吊术，将阔筋膜条与睑板缝合后，固定于内、外眦韧带对应处的眶骨膜，使得下睑全长都得到有效悬吊，尤其是中央和内侧。自体阔筋膜为自体材料，具有良好的组织相容性，不发生排异反应。此外，它还具备良好的柔韧性和足够高的强度，既能和下睑板完美贴合，不会造成下睑僵硬的形态，又可以长久地维持足够张力而不会松弛，疗效确切可靠，不易复发。有研究者对植入体内的自体阔筋膜进行组织学观察，可见成纤维细胞浸润、血管化，最终胶原纤维替代，与周围组织融合，形成永久性结构[11,12,13]。相较于其他材料，阔筋膜植入后引起的炎症反应更轻[13]。因此，阔筋膜被认为是一种理想的永久性植入物。先天性上睑下垂自体阔筋膜悬吊术后远期出现过矫及眼睑形态不良的现象，推测可能与阔筋膜挛缩有关。但对于本组阔筋膜悬吊矫正下睑外翻的患者，在随访过程中[（22±9）个月]，尚未发现阔筋膜挛缩引起睑内翻或其他并发症的现象，需要对这些患者继续观察，以评估远期是否会出现阔筋膜挛缩及其引起的并发症。
自体阔筋膜移植的缺点是需要取材，但阔筋膜的切取方法简单易行。取材部位的并发症极为罕见，文献报道少数患者出现局部血肿和肌肉疝。将取材部位阔筋膜切口间断缝合，避免了肌肉疝，术后恢复时间短。本组所有患者仅在术后2周内行走有轻微疼痛，但无一例出现跛行。采用阔筋膜抽取器抽取阔筋膜则易出现跛行，原因是该方法没有缝合阔筋膜切口，易发生肌肉疝。
国内其他学者采用自体或异体阔筋膜兜带术矫正麻痹性或其他类型的下睑松弛及外翻，也取得了良好的疗效[14,15]。所用方法与本组的区别是，利用筋膜穿针将阔筋膜条穿过皮下隧道，内侧固定于内眦韧带或健侧额肌，外侧固定于颞肌筋膜。这种方法的优点是可以借助额肌和颞肌的力量，缺点是筋膜兜带行程长，所需筋膜长度达20cm，材料来源受限，且需要做颞肌切口和眉上额肌切口。本组的方法只需做下睑袋切口，暴露更加充分，可在直视下将阔筋膜条确切固定于睑板上、下缘，从而更好地加强下睑的稳定性，两侧固定于内外眦韧带对应的眶骨膜，不受内外眦韧带松弛的影响。
本组患者中，有1例术后1年下睑外翻复发，目前原因尚不明确。麻痹性下睑外翻患者下睑水平向或垂直向松弛，部分伴有下睑前层缩短。采用睑板条悬吊或睑板楔形切除术解决水平向松弛，阔筋膜悬吊术同时解决水平向松弛及垂直向松弛，采用皮瓣转位术修复前层缩短。手术中注意解决好以上3个方面的问题，方能取得良好的远期效果，避免复发。另有3例患者术后仍残存3mm及以上的睑裂闭合不全，主要原因是上睑轮匝肌失去神经支配，闭眼时上睑不能向下运动。对于此类患者，国外文献报道联合上睑金块植入，依靠重力作用降低上睑的位置，可取得满意的疗效[16]，但目前国内尚未开展此手术。
总之，自体阔筋膜具有高强度、高柔韧性及不发生排异和脱出的优势，自体阔筋膜悬吊术可有效矫正麻痹性下睑外翻，术后效果良好，复发率低。
参考文献
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