万里风波一叶舟，行远自迩更夷犹，
达技鬼斧元相引，江畔回望亦少留。
缺血性卒中血管内治疗特别是急性颅内外大动脉闭塞再通近年来方兴未艾，做为初窥门径之者，面对凶险且又极具挑战的治疗过程，犹如一叶小舟孤入海、巨浪暗涌接踵来，术者如何能顺利完成手术，患者如何能取得良好的临床预后，技术是基础、策略是方针、理念是宗旨、仁心是本质。
——Dr.BigRiver
男患，59岁
病史：左上肢乏力不适、活动后加重半年余
既往：心肌梗死、PCI术后3年；脑梗死病史4个月，遗留左侧中枢性面瘫
查体：BP/72mmHg-/86mmHg(L-R)，左侧桡动脉搏动减弱，左侧中枢性面瘫
颅脑磁共振：右侧基底节区、放射冠软化灶
患者今年6月初因突发双眼右侧凝视、言语笨拙、左侧中枢性面瘫、左侧肢体肌力0级等症状体征，于我院急诊行右侧大脑中动脉闭塞再通术，术中过程顺利，1次开通，mTICI=3，术后第2天起患者凝视、言语笨拙及肢体瘫痪等症状逐渐好转，出院时仅遗留左侧中枢性面瘫，但患者出院前诉其左上肢乏力、不适已有近3个月，特别是活动后，结合患者在院期间检查，考虑左锁骨下动脉闭塞所致，告知患者先出院康复，择期开通左侧锁骨下动脉病变：左侧锁骨下动脉闭塞左侧锁骨下动脉盗取右侧椎动脉→基底动脉及左侧枕动脉血液闭塞近端残端较短，且闭塞段两端形态圆钝，提示闭塞时间较长、纤维帽较厚，给开通带来难度治疗：泥鳅导丝/加硬泥鳅导丝+多功能导管+8F导引导管同轴送至左侧锁骨下动脉闭塞病变近端残端管腔内，反复尝试后正向开通未能成功，保留8F导引导管后撤出泥鳅导丝及多功能导管，尝试逆向开通，穿刺左侧桡动脉置入6F短鞘，泥鳅导丝+多功能导管+6F导引导管同轴送至左侧锁骨下动脉闭塞病变远端残端管腔内反复尝试泥鳅导丝终于穿过闭塞病变进入主动脉弓内在胸主动脉附近成功将泥鳅导丝穿入8F导引导管内向头端推送8F导引导管使其套住由桡动脉路径逆向而来的多功能导管(黄色扭控：V-18导丝尾端；蓝色旋转头：8F导引导管，股动脉路径；粉色扭控：V-18导丝头端；绿色旋转头：6F导引导管，桡动脉路径)V-18导丝逆向由多功能导管内穿入，并从8F导引导管尾端穿出，固定V-18导丝后撤出多功能导管V-18导丝成为一根“架海紫金梁”，3.0*30mm球囊预扩后顺势将8F导引导管带过狭窄病变，9*39mm球扩支架到位后回撤8F导引导管，支架定位准确后释放支架位置准确、贴壁良好，左侧椎动脉为前向血流，远端分支显影良好锁骨下动脉闭塞开通可正向开通、逆向开通或双向对接开通，正向开通一般操作相对简单，但常因闭塞近端残端过短无法为导引导管提供着陆点和支撑力而失败，逆向开通、双向对接开通均需穿刺桡动脉或肱动脉，在锁骨下动脉闭塞的情况下更增加了穿刺的难度，且逆向走行导丝时增加主动脉弓夹层的发生率双向对接开通的关键点在于如何对接正向的导引导管和逆向的导丝，个人经验在胸-腹主动脉附近更好操作，此次血管走行平直，有利于导丝、导引导管的操控，同时利用主动脉壁对导丝、导管的回弹，提高对接的成功率在释放球扩支架时要根据球囊扩张的远近先后顺序调整支架系统的张力，以保证支架位置的准确性DrBigRiver
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