骨质疏松症在临床中相对常见，危害较大。尤其随着我国老龄化进程加快，骨质疏松症的防治愈发重要。骨质疏松症可分为原发和继发，正确的诊断是制定后续治疗方案的基础。但原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症在诊断时如何区分？
哪些检查项目是诊断过程必不可少的？今天我们就来一起梳理一下。
同是骨质疏松症
病因可能不一样
总得来说，骨质疏松症可分为原发性和继发性两大类[1]。
原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。
继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。诊断原发性骨质疏松症之前，应该排除常见的可导致骨质疏松的疾病或原因，否则可能导致「治标不治本」。临床上不少患者可能因为没有纠正引发骨质疏松症的基础疾病，导致骨质疏松症治疗效果不理想。
预防骨质疏松症
先看看危险因素
除了遗传因素外，骨质疏松症还受到其他多种危险因素的影响[1]。了解危险因素有助于筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生（表1）。
表1骨质疏松症影响因素[1]
不可控因素
种族（白种人高于黄种人，黄种人高于黑种人）、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史
可控因素
不健康生活方式
体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、高钠饮食、体质量过低
影响骨代谢的疾病
包括性腺功能减退症等多种系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等
影响骨代谢的药物
包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂、过量甲状腺激素等
诊断两步走
确诊骨质疏松症
骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面:确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症（图1）。
图1骨质疏松症诊疗思路[1]
1）首先第一步，确诊骨质疏松症
骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折（表2）。双能X线吸收检测法（DXA）测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标[1]。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（－2.5＜T-值＜－1.0），也可诊断骨质疏松症。
表2骨质疏松症的诊断标准
（符合以下三条中之一者）[1]
?髋部或椎体脆性骨折
?DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤－2.5
?骨密度测量符合低骨量（－2.5＜T-值＜－1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折
2）第二步，排除继发性骨质疏松症
在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。继发性骨质疏松症多数症状较为隐匿，无诊断特异性，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难。在引起继发性骨质疏松的疾病中，以内分泌代谢疾病、肾病和结缔组织疾病最常见[2]。除了骨质疏松症的基本检查项目外，应该结合实际情况酌情增加检查项目（表3），从而更好地判断骨质疏松症的病因。
表3骨质疏松症相关检查[1]
基本检查项目
基本实验室检查
血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等
骨骼X线影像
胸腰椎侧位X线影像可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。不用于骨质疏松症的早期诊断。
酌情检查项目
血沉、C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羟维生素D（25-hydroxy-vitaminD，25OHD）、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。
甲状旁腺亢进患者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅有弥漫性骨质疏松表现，测定PTH、血钙、血离子钙和血磷有诊断价值，如仍有困难可行特殊影像检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，不难鉴别[2]。
血液系统疾病的骨损害有时可酷似甲旁亢，局限性骨病伴骨吸收指标明显升高时，要想到血液系统疾病可能，此时有赖于血PTH、PTH相关蛋白、肿瘤特异标志物等鉴别[2]。
结缔组织疾病主要包括成骨不全、Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征等。成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，其临床表现依缺陷的类型和程度而异。另一方面，当患者应用糖皮质激素后可合并皮质激素性骨质疏松，应注意鉴别。
治疗骨质疏松症
骨骼基础要打好
骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，维持骨量和骨质量，避免跌倒和骨折。无论是原发还是继发，骨质疏松症患者都应注意调整生活方式、合理使用骨健康基本补充剂。充足的钙和维生素D摄入是骨骼健康的基础，我国居民的推荐摄入量如下表（表4）。
表4不同人群每日钙剂、维生素D推荐摄入量[3,4]
经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者、已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者、骨量减少但具有高骨折风险的患者需要启动抗骨质疏松症药物治疗[1]。
骨质疏松症可能由多种因素引起，在诊断过程中要全面考虑患者症状、找出真正的病因。无论原发还是继发性骨质疏松症，都应建议患者改善生活方式、注意钙和维生素D的补充，打好骨骼健康的基础。
第二十四期“专利针镰刀”及“循法小针刀”微创医学实用技术研修班
循法小针刀专利针镰刀
主办单位：北京全贵微创医学技术研究院承办单位：医院北京朝阳中西医结合急诊抢救中心学习时间：年7月9日---年7月13日（9日上午报到）培训期间跟随王全贵老师出诊两次，大量的临床病例及诊断治疗全过程会让大家对讲解课程有更深刻的理解。培训
