《国际耳鼻咽喉头颈外科杂志》年5月第40卷第3期
贝尔面瘫是一种常见的神经系统疾病，其特点是由不明原因引起的急性单侧周围性面神经麻痹。患者可出现病侧眼睑闭合不全，皱额、蹙眉均不能或不全，口角下垂，鼓腮漏气，耳周疼痛，味觉异常，听觉过敏，泪液减少等。近年来，关于贝尔面瘫治疗方法研究颇多，临床上较常使用的有药物、手术、针灸、物理疗法及眼部护理等治疗手段。
贝尔面瘫是一种常见的神经系统疾病，其特点是由不明原因引起的急性单侧周围性面神经麻痹。患者可出现病侧眼睑闭合不全，皱额、蹙眉均不能或不全，口角下垂，鼓腮漏气，耳周疼痛，味觉异常，听觉过敏，泪液减少等。近年来，关于贝尔面瘫治疗方法研究颇多，临床上较常使用的有药物、手术、针灸、物理疗法及眼部护理等治疗手段。
贝尔面瘫临床表现可为突然发病，病前多有面部吹风、受凉或外感史；往往在晨起洗漱时发现口角流水，或进食时食物易积于齿龈之间，或因说话不便、闭目不全而发现患病。发病多于数小时或1~3d达高峰[1]，其病程有自限性，一般于发病后2周开始恢复，大多数于1~3个月内好转康复，有的需要6~12个月，也有一部分患者不能彻底恢复[2]。据统计，大约70%患者可自行恢复，其余30%有出现并发症的风险[3]，13%未经治疗的面瘫患者可遗留轻度面肌无力，16%患者有中至重度面肌无力[4]，往往对这些患者的心理和日常生活造成很大影响，所以对这部分患者进行及时有效的治疗是必不可少的。
国家中医药管理局“十一五”针灸重点专科面瘫诊疗方案临床验证中的分期标准是：早期（急性期）为发病开始至15d；中期（恢复期）为16d~6个月（面肌连带运动出现之前期）；后期（后遗症期）为发病6个月以后或面肌连带运动出现以后[5]。
贝尔面瘫治疗的重点是最大限度地提高恢复程度和减少相关并发症。根据面瘫不同时期合理安排治疗方案。
1.急性期。急性期治疗以尽早控制炎症水肿、改善面部血液循环、减轻神经受压、促进神经功能恢复为主，可用药物，如激素、抗病毒药物及B族维生素等配合针灸及理疗，如患侧颜面及耳后的持续保暖、热疗、按摩、电刺激、高压氧等。眼睑闭合不全角膜暴露者，可用眼药水或眼膏，并配戴眼罩，保护角膜及结膜。急性期面神经电图（electroneurography，ENoG）示神经变性达90%或以上者，神经变性达%者，需行面神经减压术。
2.恢复期。恢复期治疗主要是尽快恢复神经肌肉功能，可根据病情进行面肌的主动被动锻炼，配合其他治疗，如药物、穴位按摩、针灸、电针、理疗等。ENoG示神经变性达90%或以上者结合肌电图（electromyogram，EMG）检查见纤颤电位，表明神经无恢复迹象，需行面神经减压术。
3.后遗症期。后遗症期患者常遗留联带运动、“鳄鱼泪”、面肌抽搐等后遗症，目前多采用针灸加中药内服外敷及面部穴位按摩等[6]。长期不恢复和EMG检查无明显改善者，可行面神经修复术或面神经-舌下神经、面神经-副神经吻合术。亦可行面肌悬吊术改善静态面容和眼睑整形术保护角膜。
1.药物治疗。
1.1激素治疗。贝尔面瘫最可能的发病机制是炎症和水肿使面神经在骨管内受压所致。因此，对贝尔面瘫患者急性期可口服糖皮质激素治疗。年美国神经病学会在评估口服糖皮质激素和抗病毒药物在贝尔面瘫患者中的疗效时得出结论激素是极可能有效的，应该被用来提高面神经功能恢复[7]。年美国耳鼻咽喉头颈外科协会发布了贝尔面瘫的临床诊疗指南，推荐在贝尔面瘫发病的72h内口服激素药物[8]。Sullivan等[9]对例贝尔面瘫患者进行了一项随机对照实验，所有的药物治疗均在发病72h内进行，结果显示治疗3个月后口服强的松龙的患者治愈率为83%，口服安慰剂的患者治愈率为63.6%；而治疗9个月后，治愈率分别为94.4%和81.6%。激素不仅能改善面瘫的预后，还能有效改善患者的生活质量，改善睡眠[10]。常用的糖皮质激素有泼尼松、泼尼松龙和地塞米松，常用剂量为口服泼尼松常用剂量为1mg/kg·d（最大不超过80mg），一般采用早上顿服，也可分次服用，持续服用5~7d，然后逐渐减量，10~14d内减至停药。激素使用前应排除禁忌证，包括消化性溃疡、活动性结核、癫痫、严重的精神疾病、重症高血压、未控制的糖尿
病、妊娠、骨质疏松、急性感染、真菌感染等。禁忌证状态下应用激素会加重禁忌证的病情，诱发并发症的发生。
1.2抗病毒治疗。贝尔面瘫的确切发病原因尚不清楚，但目前有两种假说[11]较常见：自身免疫学说和病毒感染学说。Musani等[12]也提出了贝尔面瘫源于单纯疱疹病毒的假设，一些研究在血清学水平验证了该假设，故抗病毒治疗也被用于治疗贝尔面瘫。但年出版的《药物与治疗学简报》中提到单独抗病毒治疗对贝尔面瘫患者没有改善作用，也没有明确的证据表明抗病毒治疗联合激素治疗比单用激素治疗更有效，却又建议联合用药有可能比单用激素对面神经功能的恢复更有帮助[13]。年美国耳鼻咽喉头颈外科协会发布的贝尔面瘫临床诊疗指南中同样提出，在贝尔面瘫发病72h内，临床医师可以给予抗病毒治疗联合激素治疗，一些小样本和低质量的实验认为，在长期面神经功能恢复上联合用药比单用激素稍好一些[8]。Kang等[14]将~年收集的例患者随机分为单独激素治疗组（例）和激素联合抗病毒药物治疗组（例），其中激素组轻中度面瘫（HBⅤ级）例，重度面瘫（HBⅥ级）例，联合药物组分别有例、例；治疗6个月后显示激素组轻中度面瘫治愈例（治愈率92.2%），联合药物组为例（治愈率91.0%）；激素组重度面瘫治愈例（治愈率65.2%），联合药物组为95例（治愈率84.1%）。结果表明对重度贝尔面瘫患者来说，激素联合抗病毒治疗比单独激素治疗效果更好。常用的抗病毒药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦。一般口服阿昔洛韦剂量为0mg/d、连用5d至mg/d、连用7~10d不等。
1.3其他药物。临床上除用糖皮质激素抗炎、减轻水肿及抗病毒药物外，常同时给予营养神经及改善微循环药物，维生素B族类药物对外周神经功能恢复有益，常用维生素B1、维生素B12及甲钴胺等。另外一些改善微循环及扩血管药物可能有效，但缺乏临床证据。七叶皂苷钠具有抗炎、抗渗出、消水肿作用，董凤林[15]对80例贝尔面瘫患者随机分组，比较七叶皂苷钠和地塞米松的疗效差异，结果显示差异无统计学意义。七叶皂苷钠治疗急性特发性面神经麻痹的疗效可靠且有较高的安全性，可以作为糖皮质激素的替代品。这就为糖皮质激素禁忌使用的患者提供了可选择的药物。但目前尚无这方面的随机对照研究。
2.外科治疗。贝尔面瘫外科治疗方法为面神经减压术，面神经减压能够阻止被周围结构压迫所致的面神经持续的退行性变，但目前关于此术式的疗效、手术适应证和手术时机等仍有争论。年Smouha等[16]在美国耳科协会及美国神经耳科协会的成员中做了一项关于贝尔面瘫外科治疗的问卷调查，近10年内大约1/3的耳神经专家没有对贝尔面瘫患者行神经减压术，大约95%的专家只做过平均每年少于1例的面神经减压术。也就是说可以完成面神经减压术的医师并不多，而符合适应证又能进行手术的病例也很少。年美国耳鼻咽喉头颈外科协会发布的贝尔面瘫临床诊疗指南中明确指出，不推荐对贝尔面瘫使用外科减压术[8]。Bodénez等[17]则认为尽管外科减压术对严重贝尔面瘫患者的疗效仍存在争议，但在基于明确的临床及电生理指征和告知患者手术相关利弊的前提下，面神经减压术是可以考虑的治疗方案。虽然面神经减压术治疗预后不比单独药物治疗预后好，但它可以减少面瘫并发症的发病率[18]。一般认为面神经减压术的适应证为发病2周内出现完全面瘫且ENoG示神经变性达90%或以上者，神经变性达%者需立即手术；发病2~3周以上，结合EMG检查见纤颤电位，表明神经无恢复迹象，可进行手术。
关于手术时机的选择，刘苏辐等[19]收集年6月～年12月期间例贝尔面瘫患者，按发病时间分成6组：1~2个月组、2~3个月组、3~4个月组、4~5个月组、5~6个月组、6个月组，各组患者均行面神经次全程减压术及其他综合治疗，结果6组患者的康复率分别为%、95.52%、95.56%、81.82%、73.08%、70.83%,遂认为贝尔面瘫患者不同治疗时机和临床预后有关，对于内科保守治疗1个月无效者，建议尽早行面神经次全程减压术。Kim等[18]认为减压术应在贝尔面瘫发病后3周至2个月，且内科治疗无效的前提下进行。Li等[20]进行的一项研究显示，对发病2~3个月的贝尔面瘫患者行手术治疗，尽管术后3个月内患者恢复加快，但不能改变患者预后情况，甚至有可能会增加由于镫骨震动引起内耳机械损伤所致的听力损失的发生率，故认为面神经减压术对发病2个月以上的贝尔面瘫患者疗效不明显。但早先也有学者认为即使在发病4个月内手术还是能给患者带来更好的预后[21]。
面神经骨管在迷路段及其附近是最狭窄的，因此一旦决定行面神经减压术，可以经颅中窝径路迷路段及膝状神经节面神经减压，手术需要切开颅骨，这样我们可以去除面神经周围的骨质成分，而不会影响到相关的听力结构。Gantz等[22]进行的一项病例对照研究为经颅中窝面神经减压治疗贝尔面瘫的有效性提供了有力的证据，所有研究对象均为ENoG显示患侧面神经变性90%的贝尔面瘫患者，并且所有测试和治疗均是在发病3~14d内进行的，外科手术治疗组34例，其中31例患者恢复至HBI/II级（治愈率91%），单独激素治疗组36例，只有15例患者恢复至HBI/II级（治愈率42%）。国内常用手术方法起初为经乳突面神经垂直段减压，但效果并不理想。后来采用经乳突颞下迷路上入路面神经次全程减压的手术，减压部位到达迷路段远端，术后效果有明显改变[23]。虽然目前关于手术径路的选择争议较多，但关于手术减压部位的争议基本趋于一致，手术径路不同但一定要减压至膝状神经节及迷路段远端。
3.针灸治疗。针灸治疗疾病在中国具有悠久的历史，但其有效性一直缺乏有力的循证医学证据。目前关于针灸的大多数临床研究都存在研究设计不合理和未详细说明随机方法、盲法的实施、分配方法的隐藏及随访情况等问题，而不适当的盲法和分配方式的隐藏可能会夸大治疗效果从而影响研究结果的真实性。Li等[24]的Meta分析包括了14项随机对照试验共计例受试者，比较了贝尔面瘫针灸治疗和其他治疗的疗效，合并计算结果认为针灸对贝尔面瘫有更高疗效（P=0.），各研究之间存在异质性。针灸似乎是一种治疗贝尔面瘫的有效手段，但关于其有效性和安全性的证据却不是很充分，且由于这些研究的低质量和他们之间存在较大的异质性，我们在评价其效果时应慎重。
现如今国内关于如何选择针灸治疗时机问题存在较多争论，既往有临床研究指出面瘫急性期面神经正处于急性炎性水肿阶段，针刺会使神经组织水肿加剧，进一步损害面神经，此期不宜针灸治疗，应该从静止期开始[25]。部分学者认为分期治疗效果好[26]，急性期可以针灸治疗。Li等[27]为探究针灸治疗贝尔面瘫的最佳介入时机，对例贝尔面瘫患者进行了一项多中心大样本随机对照试验，结果为急性期（1~7d）、静止期（8~20d）介入治疗的痊愈率分别为50.1%（/）、52.1%（/），均优于恢复期（21~70d）的25.9%（35/）。可见针灸治疗贝尔面瘫的最佳介入时机为急性期和静止期，即发病后的1~3周。贝尔面瘫究竟何时介入针灸治疗才能取得最佳治疗效果，目前尚缺乏临床多中心大样本随机对照研究的证据支持。
4.物理治疗。近十年来，物理治疗也常作为辅助治疗来提高贝尔面瘫的功能恢复，较常见的物理治疗有电刺激治疗、高压氧治疗、面部运动疗法、电磁疗法、红外治疗、按摩和温热治疗等，具体哪种治疗方式对面瘫恢复更有帮助，还需要进一步的研究。
4.1电刺激。电刺激通过电流刺激瘫痪肌肉收缩，促进神经再生和生长相关基因的表达[28]，贝尔面瘫早期使用电刺激有可能避免面神经退行性变[29]。崔婷婷[30]构想以大鼠耳廓运动作为面部表情运动研究的动物模型，建立基于肌电信号分析的功能性电刺激系统，并证明通过该系统可以恢复大鼠瘫痪耳廓肌功能，对研究电刺激恢复面瘫患者表情肌功能、实现面部表情对称一致具有重要意义。丁勤能等[31]采用中频电刺激抬眉肌运动点及面神经总干出口运动点治疗贝尔面瘫，有效率%。准确的刺激定位和适合的刺激参数是保证刺激疗效的重要条件。以往相关研究的刺激强度多以患者可忍耐程度及可见所刺激神经支配肌肉收缩为准，刺激强度过低则不能有效引起靶肌收缩降低治疗效果，刺激强度过高则引起疼痛合并肌肉疲劳，同时也降低患者的耐受性与依从性，很难发挥最佳的电刺激治疗效果。刘云峰等[32]通过肌电图实时监测治疗过程中神经肌肉功能状态调整电流、频率、脉宽等治疗参数，从而避免肌肉疲劳，达到最佳治疗效果。
4.2高压氧。颞骨面神经管内的面神经肿胀、受压，血液循环发生障碍可导致局部缺氧，血管通透性增加，反过来加重了面神经水肿，终致面神经受损麻痹。这是贝尔面瘫发病机制之一。高压氧因可以提高缺氧组织周围的氧气弥散梯度，有助于减轻水肿和促进缺氧组织再生[33]。罗伟中[34]将48例贝尔面瘫患者随机分为对照组（24例）和实验组（24例），对照组采用药物治疗，实验组在药物治疗的基础上结合高压氧治疗。结果显示实验组治疗面神经瘫痪的总有效率为91.7%，与对照组（79.2%）比较有显著性差异（P0.05），实验组面神经麻痹、表情肌运动功能障碍改善时间早于对照组（P0.05）。高压氧结合药物治疗面神经瘫痪患者，能有效缩短治疗时间，康复效果明显。高压氧也有一定的风险，高压氧舱内的压力一般为1.5~3个大气压，可能导致氧中毒、中耳及鼻窦气压伤等，所以临床医师在应用时应警惕。
4.3面部运动疗法。该疗法主要包括做皱眉、举额、皱鼻、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，训练时需双侧同时进行，可用手协助患侧活动以保证完成所有动作。面肌训练可能使传入大脑感觉运动信号更具体，有意识地维持肌张力，保持肌肉质量，从而促进神经再支配[35]。颜文敏[36]将64例周围性面瘫患者随机分为治疗组及对照组各32例，均给予常规康复治疗，治疗组在此基础上增加面肌训练反馈，治疗组总有效率为96.9%，对照组总有效率为78.1%，差异有统计学意义（P＜0.01）。故认为在常规治疗周围性面瘫基础上辅以面肌反馈训练，可进一步增加周围性面
瘫疗效，促进面神经恢复，增进面肌肌力，值得推广。该疗法还具有安全、无痛苦、无损伤、经济、简便、易学等特点，易被患者接受。
目前，物理治疗联合药物治疗和（或）针灸治疗临床上使用较多，但关于物理治疗的有效性还存在很多争议。Nicastri等[37]对87例早期贝尔面瘫患者进行的一项随机对照研究表明，物理治疗似乎只对重度贝尔面瘫（HBV/VI级）有效，而不太重的贝尔面瘫（HBIV级）有自限性，它的恢复可能和物理治疗关系不大。Ferreira等[38]认为当前大多数研究都提示物理治疗联合药物治疗在降低贝尔面瘫恢复时间和面瘫级别上比单纯药物治疗更有积极的作用，但只有很少量的证据是来自随机对照研究的，这不足以证明物理治疗联合药物治疗对贝尔面瘫是有益的，我们还需要更进一步的研究。因此，我们应正确认识物理治疗在贝尔面瘫的应用，向患者解释清楚利弊，帮助患者选择合适的治疗方案。
5.眼部护理。贝尔面瘫患者由于泪液分泌减少和眼睑闭合不全，如不及时干预可导致角膜溃疡、角膜瘢痕形成甚至视力障碍，因此眼睛保护对于贝尔面瘫患者十分重要，保护措施包括避免吹风和持续用眼、使用太阳镜、滴用人工泪液、睡眠时使用无刺激的眼药膏及带眼罩等。
总而言之，贝尔面瘫的治疗目标为恢复面部的对称性及各部位肌肉运动的协调性，促进表情表达，保护眼球。发病72h内口服激素能够增加痊愈的机会并减少并发症，并可酌情联合抗病毒药物治疗，眼部护理也是必不可少的，能够防止角膜损伤。关于其他药物、手术、针灸及物理疗法等治疗手段，虽然临床上已较常用，但目前相关的循证医学证据不足，关于其治疗有效性不是十分确定，仍需要更多的大样本随机对照试验，故临床医师应告知患者利弊，两者共同选择。
赞赏
推荐文章
热点文章
