今日重要知识点
口腔颌面外科学（23）
第九节颌面部神经疾病
一、三叉神经痛
(一)概述
三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。以中老年人多见，多数为单侧性。
(二)分类
１.原发性；２.继发性。
(三)病因
原发性三叉神经痛的病因和发病机制目前尚不明确，认识也不一致，主要源自中枢病变学说和周围病变学说。
(四)临床表现
１.疼痛部位:三叉神经某分支区域。
２.疼痛性质:疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛，疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。
３.疼痛诱因:疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。“扳机点”指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。
４.疼痛时间:发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒、数十秒或１~２分钟后又骤然停止。两次发作之间称间歇期，无任何疼痛症状。
５.病程:呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，然后有一段自动的暂时缓解期。缓解期可为数天或几年，在此期间疼痛缓解甚至消失，以后疼痛复发。
６.特殊性表现:有的患者由于疼痛发作时，用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局部擦伤并继发感染。
７.临床问题:在有些患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。
(五)诊断及鉴别诊断１.各分支的常见“扳机点”的部位是:
１)第一支:眼支眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。
２)第二支:上颌支眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。
３)第三支:下颌支颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。对上述各分支的常见“扳机点”按顺序进行检查。由于各“扳机点”痛阈高低不同，检查时的刺激强度也应由轻至重作适当的改变。
检查方法
１)拂诊:以棉签或食指轻拂可疑之“扳机点”。
２)触诊:用示指触摸“扳机点”。
３)压诊:用较大的压力进行触诊。
４)揉诊:多用作眶下孔和颏孔区的检查。
２.三叉神经功能检查
(１)感觉功能；(２)角膜反射；(３)腭反射；(４)运动功能。
３.诊断依据病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征，一般诊断原发性三叉神经痛并不困难；但要排除继发性三叉神经痛，如果出现阳性体征即可诊断。
４.鉴别诊断
(１)舌咽神经痛
１)疼痛性质:同三叉神经痛。
２)疼痛部位:咽后壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道。
３)诱因:吞咽、讲话而引起，睡眠时也可发作。
４)诊断性治疗:丁卡因喷雾于舌咽神经分布区域，如疼痛缓解即可作出诊断。
(２)牙髓炎:没有扳机点，疼痛时间长。
(３)龈乳头炎:虽有冷热刺激痛，但有明显的牙龈乳头的肿胀。
(六)治疗
三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除。
１.药物
(１)卡马西平；(２)苯妥英钠；(３)氯硝西泮；(４)七叶莲；(５)山莨菪碱。
２.半月神经节射频温控热凝术。
３.针刺疗法。
４.封闭疗法。
５.理疗。
６.手术。
７.采用冷冻。
二、周围性面神经麻痹
１.概述
面神经麻痹是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病，也称为面瘫。根据引起面神经麻痹的损害部位不同，分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种。
２.贝尔麻痹
(１)定义:指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围性面神经麻痹。
(２)病因:一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致。贝尔麻痹常在局部受冷风吹袭或着凉后发生，故可能是因寒冷引起营养面神经的血管痉挛，导致神经的缺亦和毛细血管的损害，而发生水肿。
(３)组织病理:主要是面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性。
(４)临床表现:贝尔面瘫起病急骤，且少自觉症状，不伴其他症状或体征的突发性单侧面瘫，常是贝尔面瘫的特殊表现。
１)面瘫的典型症状有:患侧口角下垂，健侧向上歪斜；发生饮水漏水、不能鼓腮、吹气等功能障碍。上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能紧密闭合，上下眼睑不能闭合，致睑裂扩大、闭合不全、露出结膜是由于眼轮匝肌瘫痪后，失去与受动眼神经支配的上睑提肌保持平衡协调的随意动作易患结膜炎用力紧闭时，则眼球转向外上方，不能闭眼。
２)贝尔征:用力紧闭时，则眼球转向外上方。
３)特殊临床症状:恢复不全者，常可产生瘫痪肌的挛缩，面肌痉挛或联带运动，成为面神经麻痹的后遗症。瘫痪肌的挛缩表现为患侧鼻唇沟加深，睑裂缩小，口角反向患侧牵引，使健侧面肌出现假性瘫痪现象，此时切不可将健侧误认为患侧。
２.面瘫受损部位的检查:
(１)味觉检查:以棉签蘸糖水或盐水涂于患侧的舌前２/３，嘱患者对有无味觉举手示意。
(２)听觉检查:主要是检查镫骨肌的功能状态。以听音叉检查。
(３)泪液检查:亦称Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验。目的在于观察膝状神经节是否受损，正常时，在５分钟末的滤纸沾泪长度(湿长度)约为２ｃｍ。
３.诊断与鉴别诊断
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４.预后:影响预后的因素主要取决于病情的严重程度，以及治疗是否及时得当。贝尔面瘫约８０％的病例可在２~３个月内恢复。轻症病例多无神经变性，经２~３周后即开始恢复，于１~２个月内可痊愈；神经部分变性者，需３~６个月恢复，更严重者恢复缓慢或不恢复。
5.治疗
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三、舌咽神经痛(助理不考)
(一)定义
舌咽神经痛是以舌咽神经感觉功能分布区的突发、短暂、阵发性针刺样剧痛，可伴有迷走神经兴奋症状为特征。病因发病机制目前尚不十分明确。致病的主要原因有:
１.血管压迫扭曲。２.蛛网膜增厚粘连。
(二)临床表现
疼痛性质和持续时间三叉神经痛相似
１.部位舌根、扁桃体区及咽部，累及耳内及下颌角的内侧者，为侵及到迷走神经的耳支和咽支。
２.扳机区舌根、扁桃体窝等处，吞咽、咳嗽、打呵欠和咀嚼等动作可以诱发疼痛发作。
３.患者情绪严重影响患者的进食及饮水，常有体重的明显下降、情绪焦虑、恐惧，甚至有自杀倾向。
(三)诊断
根据原发性舌咽神经痛的临床特点、疼痛部位、性质、神经系统检查无阳性体征，一般诊断并无特殊困难。继发性舌咽神经痛有阳性体征。治疗性麻醉:表面麻醉剂丁卡因涂于患侧的扁桃体、咽部等处，可暂时阻滞疼痛发作。
(四)治疗
１.药物治疗；２.封闭治疗；３.手术治疗；４.病因治疗。
第十节先天性唇裂腭裂
一、唇面裂腭裂的形成胎儿在发育过程中，特别是胎儿发育成形的前１２周。唇面裂
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(二)发病因素
１.遗传因素，２.营养因素，３.感染和损伤，４.内分泌的影响，５.药物因素，６.物理因素，７.烟酒因素。
二、唇裂
(一)概述
唇裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形，常与腭裂伴发。唇腭裂患者男女性别之比为１.５∶１，男性多于女性。
(二)临床特点
临床上，根据裂隙部位可将唇裂分为以下几类:
１.国际上常用的分类法
(１)单侧唇裂
１)单侧不完全性唇裂(裂隙未裂至鼻底)。２)单侧完全性唇裂(整个上唇至鼻底完全裂开)。
(２)双侧唇裂
１)双侧不完全性属裂(双侧裂隙均未裂至鼻底)。２)双侧完全性唇裂(双侧上唇至鼻底完全裂开)。３)双侧混合性唇裂(一侧完全裂，另一侧不完全裂)。
２.国内常用的分类法
(１)单侧唇裂
１)Ⅰ度唇裂:仅限于红唇部分的裂开。２)Ⅱ度唇裂:上唇部分裂开，但鼻底尚完整。３)Ⅲ度唇裂:整个上唇至鼻底完全裂开。
(２)双侧唇裂分为左侧几度和右侧几度特殊情况:隐性唇裂，即皮肤和黏膜无裂开，但其下方的肌层未能联合，致患侧出现浅沟状凹陷及唇峰分离等畸形。
(３)手术治疗方法
１.修复唇裂重要手段外科手术。
２.唇裂整复的目的恢复上唇的正常生理功能及正常的形态。
３.手术年龄。
(１)单侧唇裂整复术最合适的年龄为３~６个月，体重达５~６ｋｇ以上。
(２)双侧唇裂整复术比单侧整复术复杂，术中出血相对较多，手术时间也较长，一般宜６~１２个月时施行手术。
４.手术方法
(１)单侧唇裂整复术
１)旋转推进法。２)改良式旋转推进法。
(２)双侧唇裂整复术:双侧唇裂的整复通常是围绕前唇的形态进行设计和手术
１)直线缝合法。２)叉形瓣储备法(Ｍｉｌｌａｒｄ)。
(３)术后护理
１)患儿术后全麻未醒前，应使患儿平卧，头偏向一侧，以免误吸。２)全麻清醒４小时后，可给予少量流汁或母乳，应用滴管或小汤勺喂食。３)术后第一天即可去除唇部创口包扎敷料，任其暴露。４)术后给予抗生素，预防感染。５)正常愈合的创口，可在术后５~７天拆线，均应嘱咐家属防止患儿跌跤，以免遭致创口裂开。
三、腭裂
(一)概述及临床表现
１.概述:腭裂可单独发生也可与唇裂同时伴发。腭裂不仅有软组织畸形，更主要是骨组织畸形。
２.临床分类至今在国内外尚未见一种统一的腭裂分类方法，但根据硬腭和软腭部的骨质、黏膜、肌层的裂开程度和部位，多采用下列的临床分类方法:
(１)软腭裂:仅软腭裂开，有时只限于腭垂。
(２)不完全性腭裂:亦称部分腭裂。软腭完全裂开伴有部分硬腭裂。
(３)单侧完全性腭裂:裂隙自腭垂至切牙孔完全裂开，并斜向外侧直抵牙槽突，与牙槽裂相连，健侧裂隙缘与鼻中隔相连，常伴发同侧唇裂。
(４)双侧完全性腭裂:常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前颌骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突，鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央。
此外，国内有些单位还有一种常用的腭裂分类法，将其分为三度
Ⅰ°限于腭垂裂。
Ⅱ°部分腭裂:裂开未到切牙孔。浅Ⅱ°裂:仅限于软腭。深Ⅱ°裂:包括一部分硬腭裂开。
Ⅲ°全腭裂开:由腭垂到切牙区，包括牙槽突裂，常与唇裂伴发。
３.腭裂的临床表现和特点
(１)腭部解剖形态的异常，
(２)吸吮功能障碍，(３)腭裂语音，(４)口鼻腔自洁环境的改变由于腭裂使口鼻腔直接相通，(５)牙列错乱，(６)听力降低，(７)颌骨发育障碍。
４.诊断和鉴别诊断
根据临床表现不难诊断
(１)舌系带过短伸舌呈Ｗ型。
(２)弱智儿童不单纯是语言，其它也有问题。
(二)腭裂的手术治疗
１.腭裂的治疗原则:腭裂的治疗应采取综合序列治疗的原则来恢复腭部的解剖形态和生理功能，重建良好腭咽闭合和获得正常语音。
２.手术目的:修复腭部的解剖形态，改善腭部的生理功能，重建良好的“腭咽闭合”，为正常吸吮、吞咽、语音、听力等生理功能恢复创造条件。
３.手术原则:封闭裂隙，延伸软腭长度，尽可能将移位的组织结构复位，减少手术创伤，保留与腭部的营养和运动有关的血管、神经和肌的附着点，以改善软腭的生理功能，达到重建良好的腭咽闭合功能之目的。
４.手术年龄:一种意见主张早期进行手术，多在１２~１８个月左右手术为宜，主张早期手术的学者认为，２岁是腭裂患儿开始说话时期，在此以前如果能完成腭裂整复术，有助于患儿可以比较自然地学习说话。
(三)术后并发症
１.咽喉部水肿:气管内插管的创伤和压迫。２.出血:大出血并不多见，少量出血，易引起误吸。３.窒息:肿胀所致。４.感染。５.打鼾及睡眠时暂时性呼吸困难。６.创口裂开或穿孔(腭瘘)。
四、唇腭裂的序列治疗(助理不考)
(一)概念:唇腭裂序列治疗就是在患者从出生到长大成人的每一个生长发育阶段，有计划地分期治疗其相应的形态、功能和心理缺陷，以期在最佳的时期，采用最合适的方法，最终得到最好的结果。
(二)序列治疗的基本治疗程序
１.进行唇腭裂早期治疗的宣传。
２.新生儿的正畸治疗。
(１)尽早配戴腭托矫治器以阻塞裂隙，便于患儿饮食及促进语音发育。
(２)生后６个月配戴鼻管，以矫治鼻孔畸形。
３.唇裂修复时间单侧３~６个月，双侧６~１２个月。
４.腭裂修复的时间多选择在患儿１２~１８个月时进行。
５.术后语音。
６.乳牙期及替牙期正畸治疗。
７.牙槽突植骨术:一般于９~１１岁时进行，即尖牙未萌根形成１/２~２/３时。
８.外科正畸治疗:常在１６岁以后进行。
９.矫形修复治疗
(１)无手术条件的腭裂患者可应用矫形修复方法制作赝复体及语音阻塞器。(２)反、错畸形患者可制作双重牙列以改进面容。(３)语音训练时根据需要配戴舌刺或舌档以辅助训练舌的活动。
１０.唇腭裂的二期修复
(１)唇腭裂术后唇畸形及腭瘘可在学龄前进行修复。(２)鼻畸形在１１岁时修复。(３)腭咽闭合不全的矫治可在腭裂术后一年或学龄前进行。
１１.耳科治疗。
１２.心理治疗。
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